Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ich bin:* 
 
 
 
Datenschutz* 
 

Sicherheitsabfrage

 
 _    _      ___     _    _      ___    
| || | ||   / _ \\  | \  / ||   / _ \\  
| || | ||  / //\ \\ |  \/  ||  | / \ || 
| \\_/ || |  ___  ||| .  . ||  | \_/ || 
 \____//  |_||  |_|||_|\/|_||   \___//  
  `---`   `-`   `-` `-`  `-`    `---`   
                                        
refresh
 

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.