Bannerbild
Link zur Seite versenden   Druckansicht öffnen
 
Aufgrund von zu vielen Spam-Einträgen von der aktuellen IP-Adresse, kann das Formular nicht abgeschickt werden.

Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ich bin:* 
 
 
 
Datenschutz* 
 

Sicherheitsabfrage

 
  _  __   _    _    _    _     ______  
 | |/ // | || | || | || | ||  /_   _// 
 | ' //  | || | || | || | ||   -| ||-  
 | . \\  | \\_/ || | \\_/ ||   _| ||_  
 |_|\_\\  \____//   \____//   /_____// 
 `-` --`   `---`     `---`    `-----`
refresh
 

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.