Bannerbild
Link zur Seite versenden   Druckansicht öffnen
 

Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ich bin:* 
 
 
 
Datenschutz* 
 

Sicherheitsabfrage

 
  _____    _    _    ______    _    _   
 |__  //  | || | || |      \\ | || | || 
   / //   | || | || |  --  // | || | || 
  / //__  | \\_/ || |  --  \\ | \\_/ || 
 /_____||  \____//  |______//  \____//  
 `-----`    `---`   `------`    `---`   
                                        
refresh
 

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.