Link verschicken   Druckansicht öffnen
 

Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ich bin:*
 
 
 
 
Datenschutz*
 
 
 
            ______     _____   __   __  
    ___    /_   _//   / ___//  \ \\/ // 
   /   ||   -| ||-    \___ \\   \ ` //  
  | [] ||   _| ||_    /    //    | ||   
   \__ ||  /_____//  /____//     |_||   
    -|_||  `-----`  `-----`      `-`'   
     `-`                                
 


Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.