0175 / 4 25 99 41
Link verschicken   Drucken
 

Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

Bitte füllen Sie dieses Feld nicht aus.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _    _    __   __   _____      _____   
| |  | ||  \ \\/ // |  __ \\   |  ___|| 
| |/\| ||   \ ` //  | |  \ ||  | ||__   
|  /\  ||    | ||   | |__/ ||  | ||__   
|_// \_||    |_||   |_____//   |_____|| 
`-`   `-`    `-`'    -----`    `-----`  
                                        
 


Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.