Platzhalter
0175 / 4 25 99 41
Link verschicken   Drucken
 

Beitrittsformular

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Selbsthilfegruppe der Dialysepatienten und Nierentransplantierten Bochum e.V. Unser Jahresbeitrag beträgt 20,00 Euro. Darin enthalten sind 6 bis 8 Ausgaben der Zeitschrift „Der Nierenpatient“, dem offiziellen Organ des „Bundesverband Niere e.V.“

 

Meine persönlichen Daten:

 

Bitte füllen Sie dieses Feld nicht aus.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 __   __     ___      ______    ______  
 \ \\/ //   / _ \\   /_   _//  /_   _// 
  \   //   | / \ ||    | ||     -| ||-  
  / . \\   | \_/ ||   _| ||     _| ||_  
 /_//\_\\   \___//   /__//     /_____// 
 `-`  --`   `---`    `--`      `-----`  
                                        
 


Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.